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2022世界杯正规买球app:阶段性诊断意见不能作为拒赔理由

发布日期:2022-05-13 21:18    点击次数:151

2022世界杯正规买球app:阶段性诊断意见不能作为拒赔理由

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随着人们风险防范意识增强,不少人购买了重疾险。面对密密麻麻的保险条款,若不清楚后期如何理赔,可能会带来麻烦和纠纷。近日,横琴法院审结一起人身保险合同纠纷,小虎不幸患了恶性肿瘤,保险公司却拒绝赔付保险金,这是怎么回事?

得了恶性肿瘤

却无法赔付重疾险

2021年3月,小虎在体检中发现甲状腺结节,经医院诊治“考虑甲状腺乳头状癌”,随后小虎接受了“甲状腺癌根治术”治疗。之后,小虎依据重疾险向保险公司要求赔付,保险公司却向小虎发出《理赔决定通知书》,认为小虎所患疾病不属于重大疾病恶性肿瘤的范畴,不符合理赔条件,不予赔付。

无奈之下,小虎诉至法院,要求保险公司按合同约定的基本保险金额给付首次重大疾病保险金。

保险公司对诊断存疑

要求司法鉴定

2019年,小虎向珠海某保险公司投保了终身重大疾病保险,保险条款约定,若被保险人初次发生并被医院专科医生确诊首次患有合同约定的重大疾病,该保险公司按合同约定的基本保险金额给付首次重大疾病保险金。恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病之一。

在本案中,保险公司认为,医院出具的诊断书中的诊断结论为“考虑”微小滤泡型乳头状癌,故该结论是不确定的,小虎所患疾病应是淋巴细胞性甲状腺炎;就诊医院不同时期出具的诊断报告均不能确诊小虎所患疾病为恶性肿瘤,属于重大事实难以查清,请求司法鉴定以查明小虎所患疾病。

法院准确界定理赔条件

判决赔付

横琴法院经审理认为,小虎的出院记录明确载明其所患疾病为“右微小滤泡型乳头状癌”,且有医生在病案上签名,医疗机构对于小虎的疾病诊断综合全面,结论清晰明确且不存在逻辑矛盾,符合合同约定的由医院专科医生确诊为重大疾病的保险金理赔条件。

对于保险公司的拒赔理由,法院认为其仅择取小虎诊疗过程中特定阶段的病理学诊断报告中的部分诊断文字,主张小虎的疾病不符合理赔条件纯属断章取义,其援引相关医学教材的观点亦不足以对抗双方合同的约定。

对于保险公司提出司法鉴定的申请,法院认为鉴于小虎的病变部位已在手术中切除,医疗机构留存的术中冰剩组织切片难以反映小虎病变的全面状态,进行司法鉴定的前提条件已不存在,小虎也不同意鉴定,故对司法鉴定申请不予准许。

医疗机构在保险公司做出拒绝赔付决定之后再次出具的病理学诊断报告亦未改变“甲状腺恶性肿瘤”的诊断结论,横琴法院认定保险公司应依约向小虎支付重大疾病保险金,并依法作出判决。本案经珠海市中级人民法院二审,对一审判决予以维持。

法官提醒

在人身保险合同关系中,保险公司作为提供格式合同文本的一方,会对保险金理赔设置各种限制条件。在面对重疾种类扩大化、轻症种类多样化的趋势,投保人在购买重疾相关保险时需要注意:

审慎选择险种。多了解、比较各保险公司推出的保险种类,不只关注被保险重疾种类、数量的宣传,还应关注重疾种类扩容之后带来的多次赔付、赔付分组情况。

仔细审查合同。在签订合同前,要重点关注保险合同的格式条款内容。明确知晓保险涵盖的重大疾病的种类名称,重大疾病的种类及具体释义所涉医学术语非常专业,通常在附件中有详细列明。侧重了解保险的赔付标准、赔付比例和免赔条款,以及赔付程序、所需证明材料等。

严格依约履行。在发生保险理赔时,应当按照合同约定的理赔程序提出主张,并提供符合合同约定的有资质的医疗机构证明手续。

积极依法维权。当被保险人面临合法权益难以保障的理赔障碍,应当注意留存证据,并运用法律规则维护个人合法权益。

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